Doç. Dr. Cemal Bes ve Prof. Dr. Umut Kalyoncu, COVID-19 riski varlığında biyolojik tedavilerin ve JAK inhibitörlerinin kullanımı, tedaviye ara verme, dozların arasının açılması ve bu kararlar verilirken hasta seçiminin yapılması konularında bilgiler verdiler. COVID-19 nedeniyle yoğun bakıma alınan hastalarda kullanılan romatoloji ilaçlarına değindiler.
En kritik şey insanların kafasında olan çok merak ettiği biyolojik ilaçlar şimdi bu grup içerisinde anti-TNF dediğimiz ilaçlar var. İşte ne var Enbrel gibi, Humira, Amgevita gibi, Cimzia gibi, Remicade ya da Remsima gibi başka eksiğimiz varsa lütfen Simponi gibi bunun yanı sıra Mabthera gibi, bunun yanı sıra Actemra gibi, bunun yanı sıra Anakinra gibi, Orencia gibi biyolojik ilaçlar var yani hastalarımız kullandıkları ilaçların ismiyle yazıyor haklı olarak biz genellikle etken madde kullanmayı tercih ederiz ama şimdi insanlara benim ilacım etken maddesi nedir diye şey yapmayalım, Xeljanz’ı da söyleyelim o da bu grup içerisinde belki değerlendirilebilecek bir ilaç o konuda da soru var. Şimdi hastaların en çok merak ettiği bir günüm geldi ilacımı yazdırmaya gelemiyorum, ne yapabilirim ikincisi şu anda illa yapmak zorunda mıyım, yapmayayım mı? İstersen önce Cemal hocadan bir fikir alayım sonra senin ilave bir önerin olursa sana söz vermek istiyorum.
Evet hakikaten önemli bir nokta bu ilaçlar saydığınız bütün ilaçlar aslında geleneksel sentetik hastalık kontrol edici ilaçlara yanıt vermeyen hasta yani ortaya da ağır hastalık aktivitesi olan yani gerçekten hastalığın ciddi şekilde seyrettiği hastalara verilen ilaçlardan bahsediyoruz yani çıkıp da biz karşımıza ilk kez romatoid artrit geldiğinde biz bu saydığımız hiçbir ilacı vermiyoruz, veremeyiz, vermekte istemiyoruz. Ankilozan spondilit içinde geçerli demek ki klasik ilaçlara geleneksel ilaçlara yanıt alınamadığı durumlarda hastalığı kontrol altına alamadığımız durumlarda yani elzem olduğu için tercih ettiğimiz ilaçlar bunu mutlaka vurgulamak lazım. Bu hastalarda bu ilaçları kullanmamış olsak demek ki hastalar iyi olmayacak bu ne demek beraberinde bağışıklık sistemi de iyi olmayacak, hayat kaliteleri de iyi olmayacak çok gereksinim duyulduğu için kullanılan ilaçlar bunun altını çizmek fayda var. Hafif bir hastalığı olana tercih ettiğimiz bir ilaç grubu değil bu ilacı kullanıp sonradan kesme ile ilgili COVID olmasa nasıl davranıyorduk aslında şöyle davranıyorduk amacımız remisyon dediğimiz hastalığı uyku haline sokmak peki uyku haline soktuk hastalık belirtileri kalmadı ne yapıyorduk o zaman bu biyolojik ilaçta ya da biyolojik dışı işte tofasitinib gibi, Xeljanz gibi ne yapıyorduk doz aralığını açma yolunda bir yaklaşımımız var çünkü biliyoruz ki bu ilaçları kestiğimiz zaman %70 kadar, %80 kadar hasta da hastalık geri geliyor. Demek ki çokta her hasta için zaten işler iyi gittiğinde bu COVID meselesi olmasa da çok rahatlıkla kesebildiğimiz bir ilaç grubu değil vurgulamakta fayda var. Peki ilaç zamanım geldi şu dönem de nasıl davranılır bir defa şunu kabul etmekte fayda var bu ilaçlar immün sistemi baskılayan ilaçlar hastalıkta baskılıyor ama ilaçlarda baskılıyor zaten bu ilaçlar başlamadan önce bir taramadan geçiriyoruz özellikle tüberküloz taraması yapıyoruz ama onun dışında hastalara diyoruz ki bunlar bir miktar enfeksiyona yatkınlığınız artırabilir. Enfeksiyon döneminde ne yapıyorsak burada da aynı şeyi yapıyoruz enfeksiyon belirtisi varken hastaya diyoruz ki iğnen mi geldi o iğnesi yapmıyorsun atlıyorsun aslında burada da benzer şeyi söylemek mümkün enfeksiyon bulgusu varsa bu saydığımız ilaçların hepsini kesiyoruz burada herhalde üçümüzde hem fikiriz diye düşünüyorum yani COVID olabilir başka bir enfeksiyon olabilir enfeksiyon bulgusu varsa hasta da zaten dediğim bu COVID’ten bağımsız olarak her hastaya söylüyoruz enfeksiyon durumunda, enfeksiyon belirtileri varsa bu ilaçlar ara ver. Peki bu COVID meselesinde bağışıklık sistemi baskılanmış aslında COVID’e yakalanma riski bir miktar artırıyor diye korkuyoruz ama asıl korkmamız gereken bence COVID ile savaşabilecek bağışıklık sistemimiz var mı, yok mu iste o ilaçlar o zaman önem arz ediyor yani kullandık eğer bağışıklık sistemimiz baskılanmışsa tabi ki virüsle mücadele biraz zayıf kalacaktır. O zaman ilaç nasıl devam edelim birkaç kategoriye ayırmakta fayda var demin Umut hoca bahsetti hasta da aktif eklem şişliği, eklemleri şiş, sabah tutukluğu olan bir hastaya gidip te ya bu ilaçları keselim, bu iğneyi keselim diyemezsiniz. Enfeksiyon bulgusu yoksa kesmenizi gerektiren bir durum yok ama bir taraftan hastanın son altı ayda hiçbir sıkıntısı yok kortizonu uzun zaman önce bırakmış örnek veriyorum bu hastada doz aralığını açabiliriz zorlanırsa lüzum olursa kullanabilir. Ankilozan spondilit genç yaş hastalığı altı ay bir yıldır hiç sabah tutukluğu yok, bir sıkıntısı yok benim açıkça söylediğim şu iki haftada bir vurulduğun iğneyi, ayda bir, bir buçuk ayda bir vurulduğun iğneyi zorunlu kalmadıkça vurulmayabilirsin bu dönemde. Klinik olarak iyiysen eğer, hastadan hastaya değiştiğini mutlaka söylemeliyim.
Peki hasta klinik olarak iyi değil, ağrı şiş eklemleri var biyolojik ilaç kullanma konusunu tereddüt etsin mi? Açıkçası hastalıkla baş başa bıraktığın zaman onun immün direnci de zayıf olacaktır demin Umut hoca güzel bahsetti dizleri şiş, elleri şiş, bunun kan iltihap düzeyine baktığınız zaman onlarda fırlamış olacak bunu zaten viral enfeksiyon kapması halinde bağışıklık sistemi baskılanmış olacak onun için bağışıklık sistemini evet baskılama potansiyeli olmakla birlikte bu ilaç hastalık kadar baskılamayacaktır diye düşünüyorum bu grup hastalarda devam ettirmek lazım ama işler yolunda gittiği uzun zamandır semptom şikayetleri olmayan hastalarda doz aralığı açımı denenebilir.
Zaten iyi olan hastalarda biz deniyoruz ama enfeksiyonu düşünen bir bulgu varsa bu üst düzey ilaç alan hastaların ilaçlarını kesmelerini bu dönemde biyolojik ilaç demin bahsettiğim tofasitinib gibi ve 184’ü arayıp ya da pandemi ilan edilen bir hastaneye başvurmaları bizimle de iletişim kurmalarını öneririz.
Umut hocam senin bu konuda ilave söyleyeceğin bir şey var mı, yoksa katılıyor musun? Cemal söyleyeceklerimizin hepsini söyledi sağ olsun. Sadece ufak bir şey ekleyebilir miyim? Az önce COVID akciğerleri tuttuğu zaman ciddi hasara neden oluyor demiştik üç tane ilaç romatolojiyle ilgili ilaç akciğeri tutan, yoğun bakıma düşen hastalarda tedavide kullanılıyor bakın romatoid artrit ve diğer tedaviler değil COVID’in akciğer de yaptığı enfeksiyon tedavisinde kullanılıyor. Bu üç ilacı sen isimlerini verdiğin için ben de vericem birincisi Actemra, ikincisi Anakinra, üçüncüsü de JAK yolunu bloke eden ilaçlar şu anda baricitinib diye geçiyor ama Türkiye’deki ismi tofasitinib veya Xeljanz belki o da bir alternatif olabilir bunu şunun için söylüyorum romatoid artrit hastası bunları kullansın anlamında değil lütfen yanlış anlama olmasın ama bu ilaçlar romatolojinin bu ilaçları COVID’in tedavisinde ciddi tutulumu olduğu zaman tedavisinde kullanılabiliyor, bunu da eklemeden geçmeyeyim istedim.
Acaba lupus hastalığı, bağ dokusu hastalıkları şu anda plaquenile ulaşamamaktan yakınıyor gelen sorulardan da acaba bizim söylememizden bir yanlış anlaşma olabilir mi bu ilaç COVID’e iyi geliyor kullanım böyle bir şey kimse zikretmedi, zaten kullanamayız. Dolayısıyla ihtiyacı olan hastaların ilacı temin etmesi açısından bir kere ihtiyacı olmayan hastaların gereksiz bir şekilde kullanmaması gerekiyor. Tekrar vurgulamakta fayda var herhâlde yani aynı şeyi söyleyeyim bu plaquenili, hidroksiklorokinin sağlıklı bir insan COVID’e yakalanayım ya da yakalanmadıysam hafif atlayayım diye bir anlayışla almasın.
